Algorytmy disgnostyczne i terapeutyczne

Tabela 1. Podsumowanie stanowisk opartych na dowodach

Stanowisko Postępowanie Siła dowodu
1A. DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA OSTREGO ZAPALENIA BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH Lekarze powinni rozróżniać ostre bakteryjne zapalenie zatok (ABRS) od ostrego zapalenia zatok przynosowych spowodowanego wirusową infekcją górnych dróg oddechowych. Lekarz powinien rozpoznać bakteryjne zapalenia zatok (ABRS) gdy (a) dolegliwości (ropny katar z towarzyszącą niedrożnością nosa i/lub bólem, uczuciem bólu-rozpierania-pełności twarzy), nie ustępują po co najmniej 10 dniachod rozpoczęcia infekcji górnych dróg oddechowych lub b) wystąpi nawrót lub nasilenie objawów w ciągu 10 dni po przejściowej poprawie (nawrót dolegliwości). Silne zalecenie
1B. RADIOLOGICZNE BADANIA OBRAZOWE W OSTRYM ZAPALENIU ZATOK
PRZYNOSOWYCH
W przypadku pacjentów spełniających kryteria rozpoznania ostrego zapalenia zatok przynosowych badanie radiologiczne nie jest zalecane, chyba że podejrzewa się powikłanie lub inne rozpoznanie. Zalecenie
2. LECZENIE OBJAWOWE
OSTREGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA ZATOK (VRS)
Leki przeciwbólowe, steroidy donosowe, płukanie jam nosa roztworem soli jako leczenie objawowe VRS. Opcja
terapeutyczna
3. LECZENIE OBJAWOWE BAKTERYJNEGO ZAPALENIA ZATOK (ABRS) Lekarze mogą zalecić leki przeciwbólowe, steroidy donosowe, płukanie jam nosa roztworem soli celem leczenia objawowego ABRS. Opcja
terapeutyczna
4. POSTĘPOWANIE WSTĘPNE W OSTRYM BAKTERYJNYM ZAPALENIU ZATOK PRZYNOSOWYCH W przypadku niepowikłanego zapalenia zatok przynosowych terapia powinna opierać się na czujnym wyczekiwaniu (bez antybiotyku) lub antybiotykoterapii pierwszego rzutu. Strategia czujnego wyczekiwania może być zastosowana jedynie, gdy istnieje pewność skutecznej kontroli – gdy możliwe będzie rozpoczęcie antybiotykoterapii jeżeli objawy nie ustąpią w ciągu 7 dni od rozpoznania lub w momencie nasilenia dolegliwości. Zalecenie
5. WYBÓR ANTYBIOTYKU W OSTRYM BAKTERYJNYM ZAPALENIU ZATOK PRZYNOSOWYCH (ABRS) Jeżeli zostanie podjęta decyzja co do leczenia ABRS antybiotykiem, lekarz powinien przepisać jako terapię pierwszego rzutu u większości dorosłych amoksycylinę z lub bez kwasu klawulonowego przez 5-10 dni. Zalecenie
6. NIEPOWODZENIE W LECZENIU OSTREGO ZAPALENIA ZATOK PRZYNOSOWYCH (ABRS) Gdy w ciągu 7 dni od rozpoznania dolegliwości nie ustępują lub nasilają się, albo gdy postępowanie wstępne jest nieskuteczne, należy wykluczyć inne przyczyny infekcji oraz rozważyć istnienie powikłań. Jeżeli strategią terapii ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych była czujna obserwacja chorego, należy rozpocząć antybiotykoterapię. Jeżeli natomiast dotychczasowe leczenie opierało się na antybiotykoterapii, należy zmienić antybiotyk na inny. Zalecenie
7A. DIAGNOZA PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA ZATOK (CRS) LUB OSTREGO ZAPALENIA ZATOK (ARS) Lekarze powinni rozróżniać CRS i nawracające ARS oraz izolowanych epizodów ostrego bakteryjnego zapalenia zatok (ABRS) i innych przyczyn dolegliwości zatokowych. Zalecenie
7B. OBIEKTYWNE POTWIERDZENIE DIAGNOZY PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA ZATOK PRZYNOSOWYCH (CRS) Lekarz powinien potwierdzić kliniczną diagnozę CRS przy pomocy obiektywnego udokumentowania stanu zapalnego zatok przynosowych , t.j. rynoskopii przedniej, badania endoskopowego jam nosa, czy tomografii komputerowej. Silne zalecenie
8. CZYNNIKI MODYFIKUJĄCE Lekarze powinni badać pacjentów z CRS i nawracającym ARS w kierunku różnych przewlekłych schorzeń takich jak: astma, mukowiscydoza, zaburzenia ruchomości rzęsek. Schorzenia te mogą modyfikować proces terapeutyczny. Zalecenie
9. BADANIA W KIERUNKU ALERGII I ODPORNOŚCI Lekarze mogą zlecać testy alergiczne i badania odporności u pacjentów z CRS i nawracającym ARS. Opcja terapeutyczna
10. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOK (CRS) Z POLIPAMI Lekarz powinien potwierdzić obecność lub brak polipów nosa u pacjentów z CRS. Zalecenie
11. MIEJSCOWA DONOSOWA TERAPIA W PRZEWLEKŁYM ZAPALENIU ZATOK (CRS) Lekarze powinni zalecać irygacje nosa roztworem soli i/lub miejscowe steroidy donosowe celem zmniejszenia dolegliwości w CRS. Zalecenie
12. TERAPIA PRZECIWGRZYBICZA W PRZEWLEKŁYM ZAPALENIU ZATOK (CRS) Lekarze nie powinni zalecać przeciwgrzybiczego leczenia miejscowego, ani ogólnego u pacjentów z CRS Zalecenie

Tabela 2. Definicje ostrego zapalenia zatok przynosowych

Pojęcie Definicja
OSTRE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH Trwający do 4 tyg. ropny katar (przedni / tylny) z towarzyszącą niedrożnością nosa i / lub bólem-rozpieraniem-pełnością twarzya. Ropna bakteryjna wydzielina jest przebarwiona i ma mętny charakter, w przeciwieństwie do przejrzystej wydzieliny w infekcji wirusowej. Niedrożność nosa może być rozpoznana zarówno podczas badania przedmiotowego jak i podmiotowego (uczucie blokady nosa, niemożność wciągnięcia powietrza przez nos). Uczucie bólu-rozpierania-pełności twarzyzwykle dotyczy przedniej powierzchni twarzy, okolicy wokół oczodołów. Może również manifestować się rozlanym bądź zlokalizowanym bólem głowy.
WIRUSOWE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH Ostre zapalenie zatok, które jest spowodowane przez, lub przypuszczalnie przez wirusy. Lekarz powinien zdiagnozować VRS kiedy:
dolegliwości trwają krócej niż 10 dni oraz nie nasilają się podczas trwania choroby
OSTRE BAKTERYJNE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH Ostre zapalenie zatok, które jest spowodowane przez, lub przypuszczalnie przez, bakterie.
Lekarz powinien zdiagnozować ABRS w przypadku gdy:
dolegliwości nie ustępują po 10 dniach od rozpoczęcia infekcji lub
nawrót lub nasilenie objawów w ciągu 10 dni po przejściowej poprawie.
*Ból-rozpieranie-pełność twarzy przy braku ropnego kataru nie jest wystarczające do postawienia diagnozy ARS.

Tabela 3. Informacje dla pacjenta dotyczące ostrego zapalenia zatok przynosowych

Pytanie Odpowiedź
CO TO SĄ ZATOKI? Zatoki są to przestrzenie pneumatyczne w kościach twarzoczaszki, które łączą się z jamami nosa przez specjalne małe, wąskie kanały. Aby zatoki pozostały zdrowe, kanały te muszą być drożne. Umożliwiają one przepływ powietrza do zatok oraz ewakuację śluzowej wydzieliny z zatok do jamy nosa.
CO TO JEST ZAPALENIE ZATOK? Zapalenie zatok przynosowych zwane inaczej zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych występuje u 1 na 8 osób dorosłych rocznie i zwykle występuje gdy wirusy lub bakterie (często podczas przeziębienia) zaczynają się namnażać. Częścią odpowiedzi organizmu na infekcję jest obrzęk błony śluzowej zatok i zablokowanie kanałów drenujących zatoki. W efekcie dochodzi do gromadzenia się śluzowo-ropnej wydzieliny w jamach nosa i zatokach przynosowych.
JAK MOŻNA ROZPOZNAĆ OSTRE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH? Rozpoznanie ostrego zapalenia zatok sugeruje trwający co najmniej 4 tygodnie ropny, podbarwiony katar z jednym lub dwoma towarzyszącymi objawami: (a) niedrożność nosa lub (b) uczucie bólu, rozpierania, pełności twarzy, głowy lub okolicy oczu.
JAK ODRÓŻNIĆ WIRUSOWE OD BAKTERYJNEGO ZAPALENIA ZATOK PRZYNOSOWYCH? Ostre wirusowezapalenie zatok przynosowych sugerują objawy trwające mniej niż 10 dni, bez cech nasilenia dolegliwości podczas trwania choroby. Ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych jest bardziej prawdopodobne gdy objawy nie ustępują po 10 dniach od rozpoczęcia infekcji lub dojdzie do nawrotu dolegliwości po przejściowej poprawie.
DLACZEGO TAK ISTOTNYM JEST CZY ZAPLENIE ZATOK POWODOWANE JEST PRZEZ BAKTERIE? W zależności od przyczyny zapalenia zatok przynosowych, wyróżniamy odmienne strategie terapeutyczne: w leczeniu ostrego wirusowego zapalenia zatok stosowanie antybiotyków nie ma uzasadnienia, gdyż nie przynosi korzyści. Ale niektórzy pacjenci z ostrym bakteryjnym zapaleniem zatok przynosowych mogą wyzdrowieć szybciej po podaniu antybiotyku.

Tabela 4. Informacje dla pacjenta dotyczące ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych

Pytanie Odpowiedź
Jak długo będą utrzymywały się objawy? Większość pacjentów zgłasza zmniejszenie dolegliwości po 7 dniach trwania infekcji, u około 90% pacjentów całkowita poprawa następuje po 15 dniach od początku choroby.
Czy są sposoby na łagodzenie objawów? Sposoby łagodzenia dolegliwości, które powinny być omówione z lekarzem prowadzącym:
Acetaminofen lub Ibuprofen– działają przeciwbólowo i przeciwgorączkowo.
Płukanie jam nosa roztworem soli celem usunięcia zalegającej wydzieliny.
Steroidy donosowezmniejszają dolegliwości po 15 dniach stosowania. Mimo to korzyści wynikające z ich stosowania są niskie (na 14 osób stosujących 1 osoba odczuwa poprawę), działania niepożądane: bóle głowy, swędzenie nosa, krwawienia z nosa.
Preparaty obkurczające błonę śluzową nosa ułatwiają oddychanie i mogą być stosowane w postaci donosowego sprayu ( nie dłużej niż przez 3 kolejne dni) lub doustnie.
Czy istnieją leki, których należy unikać? Leki antyhistaminowe i doustne steroidy nie powinny być stosowane rutynowo ze względu na potencjalne działania niepożądane i niewielki wpływ na łagodzenie objawów infekcji.
Czy zawsze powinno się przyjmować antybiotyk w trakcie leczenia? Zarówno terapia polegająca się na czujnym wyczekiwani jak i antybiotykoterapia mają udowodnione znaczenie kliniczne. Jednak większość chorych nie wymaga stosowania antybiotyku, gdyż zwykle dolegliwości chorobowe mijają samoistnie, a przyjmowanie antybiotyków zmniejsza jedynie ich nasilenie podczas trwania infekcji (na każde 10-15 osób stosujących antybiotyki tylko 1 osoba odczuwa poprawę po 7-15 dniach).
Jakie są działania niepożądane antybiotyków? Do działań niepożądanych antybiotyków należą m.in. wysypka, ból brzucha, nudności, wymioty, reakcje alergiczne oraz narastanie oporności bakterii.
Co ma na celu terapia polegająca się na „czujnym wyczekiwaniu”? Terapia ta ma na celu opóźnienie włączenia do leczenia antybiotyku do 7 dni od diagnozy, dzięki czemu istnieje szansa na samoistne ustąpienie dolegliwości chorobowych.
W jaki sposób realizować terapię opierającą się na „czujnym wyczekiwaniu”? Lekarz przepisuje receptę na antybiotyk, ale z zaleceniem jej zrealizowania i rozpoczęcia antybiotykoterapii tylko gdy objawy infekcji nie ustąpią po 7 dniach od diagnozy lub w dowolnym momencie, gdy dojdzie do pogorszenia lub nasilenia objawów. Po rozpoczęciu antybiotykoterapii należy skontaktować się z lekarzem.
Jeżeli antybiotyk zostanie zastosowany, to jak długo powinno trwać leczenie? W leczeniu ostrego bakteryjnego zapalenia zatok antybiotyki są zwykle stosowane przez 10 dni, ale krótsze 5-7 dniowe terapie również mogą być skuteczne.

Tabela 5. Czynniki przemawiające za stosowaniem amoksycyliny z kwasem klawulonowym zamiast samej amoksycyliny we wstępnym leczeniu ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych.

Czynnik Komentarz
SYTUACJE MOGĄCE ŚWIADCZYĆ O OPORNOŚCI BAKTERII Antybiotykoterapia w ostatnim miesiącu.
Bliski kontakt z leczonymi osobami, pracownicy ochrony zdrowia.
Niepowodzenie terapii pierwszego rzutu.
Pogorszenie mimo stosowania profilaktyki.
Bliski kontakt z dzieckiem w żłobku/przedszkolu.
Palacz lub osoba z otoczenia palacza.
Wysoki odsetek szczepów opornych na danym obszarze.
UMIARKOWANA LUB CIĘŻKA INFEKCJA Umiarkowane bądź ciężkie objawy infekcji.
Przedłużające się objawy choroby.
Proces zapalny dotyczący zatoki czołowej lub klinowej.
W wywiadach nawracające ostre bakteryjne zapalenia zatok przynosowych.
CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE I INNE CZYNNIKI ZMNIEJSZAJĄCE DŁUGOŚĆ ŻYCIA Choroby współistniejące np. cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, choroby nerek i wątroby.
Stany chorobowe przebiegające z obniżeniem odporności.
Wiek powyżej 65 r.ż.

Tabela 6. Definicja przewlekłego oraz nawracającego ostrego zapalenia zatok przynosowych

Pojęcie Definicja
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH WYSTĘPOWANIE PRZEZ CO NAJMNIEJ 12 TYGODNI DWÓCH LUB WIĘCEJ OBJAWÓW:
śluzowo-ropna wydzielina z nosa (przednia i/lub tylna)
niedrożność nosa (obrzęk)
ból –rozpieranie-pełność w twarzy
zaburzenia węchu
ORAZ POTWIERDZENIE ZAPALENIA PRZEZ STWIERDZENIE CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z NASTĘPUJĄCYCH:
ropny (nieprzejrzysty) śluz lub obrzęk w przewodzie nosowych środkowym lub przednim obszarze sitowia,
obecność polipów nosa w jamach nosa lub przewodzie nosowych środkowym i/lub
obecność zmian zapalnych błony śluzowej zatok przynosowych w badaniach obrazowych
OSTRE NAWRACAJĄCE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH CO NAJMNIEJ CZTERY EPIZODY OSTREGO ZAPALENIA ZATOK W CIĄGU ROKU BEZ OBJAWÓW ZAPALENIA ZATOK POMIĘDZY EPIZODAMI:
każdy epizod spełnia kryteria rozpoznania ostrego zapalenia zatok z Tabeli 4

Tabela 7. Instrukcja dla pacjentów ułatwiająca prawidłowe stosowanie steroidów donosowych.*

Instrukcja dla pacjentów ułatwiająca prawidłowe stosowanie steroidów donosowych.*
1. Pojemnik z preparatem wstrząsnąć przed użyciem.
2. Pochylić głowę do przodu, zginając szyję tak by patrzeć na podłogę.
3. Trzymając pojemnik w lewej dłoni umieścić końcówkę pojemnika w prawym nozdrzu i odwrotnie.
4. Rozpylać preparat w kierunku kącika oka, nie w kierunku przegrody nosa (występuje po środku nosa) aby zapobiec podrażnieniu i krwawieniu z nosa .
5. Zmienić ręce i wykonać tę samą czynność dla drugiego nozdrza.
Nie wciągać zbyt mocno preparatu podczas jego rozpylania.
* Adaptacja od Scadding et al. [272]