Dr hab.n.med. Mariola Popko Zagor | Specjalista Otorynolaryngolog

Endoskopowe operacje zatok przynosowych

Rynoseptoplastyki


Obszary specjalizacji


 

Endoskopowe operacje zatok

Endoskopowe operacje zatok przynosowych wykonuje się najczęściej u Pacjentów, którzy cierpią z powodu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych (PZZP).
Do objawów PZZP należą: bóle głowy, katar, niedrożność nosa, zaburzenia węchu. Terapię PZZP powinno się rozpocząć od leczenia farmakologicznego, a następnie – w przypadku braku poprawy stanu klinicznego Pacjenta – należy rozważyć leczenie operacyjne.

Rynoplastyki

Funkcjonalna i estetyczna operacja nosa zewnętrznego oraz przegrody nosa (rynoseptoplastyka) jest interwencją chirurgiczną, która ma na celu poprawę oddychania przez nos i wyglądu nosa zewnętrznego, t.j. poprawę zarówno formy jak i funkcji nosa.

Cel ten realizowany jest poprzez korektę skrzywionej przegrody nosa jak i nosa zewnętrznego

Badanie USG szyi

Badanie ultrasonograficzne szyi wykonuje się w diagnostyce schorzeń gruczołów ślinowych, gruczołu tarczowego, jamy ustnej, krtani, gardła dolnego oraz węzłów chłonnych szyi.

ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH - ważne informacje dla Pacjenta
 
Tabela 1. Podsumowanie stanowisk opartych na dowodach

Stanowisko

Postępowanie

Siła dowodu

1A. DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA OSTREGO ZAPALENIA BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH

Lekarze powinni  rozróżniać ostre bakteryjne zapalenie zatok (ABRS) od ostrego zapalenia zatok przynosowych spowodowanego wirusową infekcją górnych dróg oddechowych. Lekarz powinien rozpoznać bakteryjne zapalenia zatok (ABRS) gdy (a) dolegliwości (ropny katar z towarzyszącą niedrożnością  nosa i/lub bólem, uczuciem bólu-rozpierania-pełności twarzy), nie ustępują po co najmniej 10 dniachod rozpoczęcia infekcji górnych dróg oddechowych lub b) wystąpi nawrót lub nasilenie objawów w ciągu 10 dni po przejściowej poprawie (nawrót dolegliwości).

Silne zalecenie

1B. RADIOLOGICZNE BADANIA OBRAZOWE W OSTRYM ZAPALENIU ZATOK PRZYNOSOWYCH

W przypadku pacjentów spełniających kryteria rozpoznania ostrego zapalenia zatok przynosowych badanie radiologiczne nie jest zalecane, chyba że podejrzewa się powikłanie  lub inne rozpoznanie.

Zalecenie

2. LECZENIE OBJAWOWE

OSTREGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA ZATOK (VRS)

Leki przeciwbólowe, steroidy donosowe, płukanie jam nosa roztworem soli jako leczenie objawowe VRS.

Opcja terapeutyczna

3. LECZENIE OBJAWOWE BAKTERYJNEGO ZAPALENIA ZATOK (ABRS)

Lekarze mogą zalecić leki przeciwbólowe, steroidy donosowe, płukanie jam nosa roztworem soli celem leczenia objawowego ABRS.

Opcja terapeutyczna

4. POSTĘPOWANIE WSTĘPNE W OSTRYM BAKTERYJNYM ZAPALENIU ZATOK PRZYNOSOWYCH

W przypadku niepowikłanego zapalenia zatok przynosowych terapia powinna opierać się na czujnym wyczekiwaniu (bez antybiotyku) lub antybiotykoterapii pierwszego rzutu. Strategia czujnego wyczekiwania może być zastosowana jedynie, gdy istnieje pewność skutecznej kontroli – gdy możliwe będzie rozpoczęcie antybiotykoterapii  jeżeli objawy nie ustąpią w ciągu 7 dni od rozpoznania  lub w momencie nasilenia dolegliwości.

Zalecenie

5. WYBÓR ANTYBIOTYKU W OSTRYM BAKTERYJNYM ZAPALENIU ZATOK PRZYNOSOWYCH (ABRS)

Jeżeli zostanie podjęta decyzja co do leczenia ABRS antybiotykiem, lekarz powinien przepisać jako terapię pierwszego rzutu u większości dorosłych amoksycylinę z lub bez kwasu klawulonowego przez 5-10 dni.

Zalecenie

6. NIEPOWODZENIE W LECZENIU OSTREGO ZAPALENIA ZATOK PRZYNOSOWYCH (ABRS)

Gdy w ciągu 7 dni od rozpoznania dolegliwości nie ustępują lub nasilają się, albo gdy postępowanie wstępne jest nieskuteczne, należy wykluczyć inne przyczyny infekcji oraz rozważyć istnienie powikłań. Jeżeli strategią terapii ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych była czujna obserwacja chorego,  należy rozpocząć antybiotykoterapię. Jeżeli natomiast dotychczasowe leczenie opierało się na antybiotykoterapii, należy zmienić antybiotyk na inny.

Zalecenie

7A. DIAGNOZA PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA ZATOK (CRS) LUB OSTREGO ZAPALENIA ZATOK (ARS)

Lekarze powinni rozróżniać CRS i nawracające ARS oraz izolowanych epizodów ostrego bakteryjnego zapalenia zatok (ABRS) i innych przyczyn dolegliwości zatokowych.

Zalecenie

7B. OBIEKTYWNE POTWIERDZENIE DIAGNOZY PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA ZATOK PRZYNOSOWYCH (CRS)

Lekarz powinien potwierdzić kliniczną diagnozę CRS przy pomocy obiektywnego udokumentowania stanu zapalnego zatok przynosowych , t.j. rynoskopii przedniej,  badania endoskopowego jam nosa, czy tomografii komputerowej.

Silne zalecenie

8. CZYNNIKI MODYFIKUJĄCE

Lekarze powinni badać pacjentów z CRS i nawracającym ARS w kierunku różnych przewlekłych schorzeń takich jak: astma, mukowiscydoza, zaburzenia ruchomości rzęsek. Schorzenia te mogą modyfikować proces terapeutyczny.

Zalecenie

9. BADANIA W KIERUNKU ALERGII I ODPORNOŚCI

Lekarze mogą zlecać testy alergiczne i badania odporności u pacjentów z CRS i nawracającym ARS.

Opcja terapeutyczna

10. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOK (CRS) Z POLIPAMI

Lekarz powinien potwierdzić obecność lub brak polipów nosa u pacjentów z CRS.

Zalecenie

11. MIEJSCOWA DONOSOWA TERAPIA W PRZEWLEKŁYM ZAPALENIU ZATOK (CRS)

Lekarze powinni zalecać irygacje nosa roztworem soli i/lub miejscowe steroidy donosowe celem zmniejszenia dolegliwości w CRS.

Zalecenie

12. TERAPIA PRZECIWGRZYBICZA W PRZEWLEKŁYM ZAPALENIU ZATOK (CRS)

Lekarze nie powinni zalecać przeciwgrzybiczego leczenia miejscowego, ani ogólnego u pacjentów z CRS

Zalecenie

Tabela 2. Definicje ostrego zapalenia zatok przynosowych

Pojęcie

Definicja

OSTRE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Trwający do 4 tyg. ropny katar (przedni / tylny) z towarzyszącą niedrożnością  nosa i / lub bólem-rozpieraniem-pełnością twarzya. Ropna bakteryjna wydzielina jest przebarwiona i ma mętny charakter, w przeciwieństwie do przejrzystej wydzieliny w infekcji wirusowej. Niedrożność nosa może być rozpoznana zarówno podczas badania przedmiotowego jak i podmiotowego (uczucie blokady nosa, niemożność wciągnięcia powietrza przez nos). Uczucie bólu-rozpierania-pełności twarzyzwykle dotyczy przedniej powierzchni twarzy, okolicy wokół oczodołów. Może również manifestować się rozlanym bądź zlokalizowanym bólem głowy.
WIRUSOWE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Ostre zapalenie zatok, które jest spowodowane przez, lub przypuszczalnie przez wirusy. Lekarz powinien zdiagnozować VRS kiedy:

  1. dolegliwości trwają krócej niż 10 dni oraz nie nasilają się podczas trwania choroby.

OSTRE BAKTERYJNE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Ostre zapalenie zatok, które jest spowodowane przez, lub przypuszczalnie przez, bakterie.

Lekarz powinien zdiagnozować ABRS w przypadku gdy:

  1. dolegliwości nie ustępują po 10 dniach od rozpoczęcia infekcji lub
  2. nawrót lub nasilenie objawów w ciągu 10 dni po przejściowej poprawie.
a Ból-rozpieranie-pełność twarzy przy braku ropnego kataru nie jest wystarczające do postawienia diagnozy ARS.

Tabela 3. Informacje dla pacjenta dotyczące ostrego zapalenia zatok przynosowych

PYTANIE

ODPOWIEDŹ

CO TO SĄ ZATOKI?

Zatoki są to przestrzenie pneumatyczne w kościach twarzoczaszki, które łączą się z jamami nosa przez specjalne małe, wąskie kanały.  Aby zatoki pozostały zdrowe, kanały te muszą być drożne. Umożliwiają one przepływ powietrza do zatok  oraz ewakuację śluzowej wydzieliny z zatok do jamy nosa.

CO TO JEST ZAPALENIE ZATOK?

Zapalenie zatok przynosowych zwane inaczej zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych występuje u 1 na 8 osób dorosłych rocznie i zwykle występuje gdy wirusy lub bakterie (często podczas przeziębienia) zaczynają się namnażać.  Częścią odpowiedzi organizmu na infekcję jest obrzęk błony śluzowej zatok i zablokowanie kanałów drenujących zatoki. W efekcie dochodzi do gromadzenia się śluzowo-ropnej wydzieliny w jamach nosa i zatokach przynosowych.

JAK MOŻNA ROZPOZNAĆ OSTRE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH?

Rozpoznanie ostrego zapalenia zatok sugeruje trwający co najmniej 4 tygodnie ropny, podbarwiony  katar z jednym lub dwoma towarzyszącymi objawami: (a) niedrożność  nosa lub (b) uczucie bólu, rozpierania, pełności twarzy, głowy lub okolicy oczu.

JAK ODRÓŻNIĆ WIRUSOWE OD BAKTERYJNEGO ZAPALENIA ZATOK PRZYNOSOWYCH?

Ostre wirusowezapalenie zatok przynosowych sugerują objawy trwające mniej niż 10 dni, bez cech nasilenia dolegliwości podczas trwania choroby.  Ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych jest bardziej prawdopodobne gdy  objawy nie ustępują po 10 dniach od rozpoczęcia infekcji  lub dojdzie do nawrotu dolegliwości po przejściowej poprawie.

DLACZEGO TAK  ISTOTNYM JEST CZY ZAPLENIE ZATOK POWODOWANE JEST PRZEZ BAKTERIE?

W zależności od przyczyny zapalenia zatok przynosowych, wyróżniamy odmienne strategie terapeutyczne: w leczeniu  ostrego wirusowego zapalenia zatok stosowanie antybiotyków nie ma uzasadnienia, gdyż nie przynosi  korzyści.  Ale niektórzy pacjenci z ostrym bakteryjnym zapaleniem zatok przynosowych mogą wyzdrowieć szybciej po podaniu antybiotyku.

Tabela 4. Informacje dla pacjenta dotyczące ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych

Pytanie

Odpowiedź

Jak długo będą utrzymywały się objawy?

Większość pacjentów zgłasza zmniejszenie dolegliwości po 7 dniach trwania infekcji,  u około 90% pacjentów całkowita poprawa następuje po 15 dniach od początku choroby.

Czy są sposoby na łagodzenie objawów?

Sposoby łagodzenia  dolegliwości, które powinny być omówione z lekarzem prowadzącym:

  1. Acetaminofen lub Ibuprofen– działają przeciwbólowo i przeciwgorączkowo.
  2. Płukanie jam nosa roztworem soli  celem usunięcia zalegającej wydzieliny.
  3. Steroidy donosowezmniejszają dolegliwości po 15 dniach stosowania.  Mimo to korzyści wynikające z ich stosowania  są niskie (na 14 osób stosujących 1 osoba odczuwa poprawę), działania niepożądane: bóle głowy, swędzenie nosa, krwawienia z nosa.
  4. Preparaty obkurczające błonę śluzową nosa  ułatwiają oddychanie i mogą być stosowane w postaci donosowego sprayu ( nie dłużej niż przez 3 kolejne dni) lub doustnie.

Czy istnieją leki, których należy unikać?

Leki antyhistaminowe i doustne steroidy nie powinny być stosowane rutynowo ze względu na potencjalne działania niepożądane i niewielki wpływ na łagodzenie objawów infekcji.

Czy zawsze powinno się przyjmować antybiotyk w trakcie leczenia?

Zarówno terapia polegająca się na czujnym wyczekiwani jak i antybiotykoterapia mają udowodnione znaczenie kliniczne.  Jednak większość chorych nie wymaga stosowania antybiotyku,  gdyż zwykle dolegliwości chorobowe mijają samoistnie, a przyjmowanie antybiotyków zmniejsza jedynie ich nasilenie podczas trwania infekcji (na każde 10-15 osób stosujących antybiotyki tylko 1 osoba odczuwa poprawę po 7-15 dniach).

Jakie są działania niepożądane antybiotyków?

Do działań niepożądanych antybiotyków należą m.in. wysypka, ból brzucha, nudności, wymioty, reakcje alergiczne oraz narastanie oporności bakterii.

Co ma na celu terapia polegająca się na „czujnym wyczekiwaniu”?

Terapia ta ma na celu opóźnienie włączenia do leczenia antybiotyku do 7 dni od diagnozy, dzięki czemu istnieje szansa na samoistne ustąpienie dolegliwości chorobowych.
W jaki sposób realizować terapię opierającą się na „czujnym wyczekiwaniu”?Lekarz przepisuje receptę na antybiotyk, ale z zaleceniem jej zrealizowania i rozpoczęcia antybiotykoterapii tylko gdy objawy infekcji nie ustąpią po 7 dniach od diagnozy lub w dowolnym momencie,  gdy dojdzie do pogorszenia lub nasilenia objawów.  Po rozpoczęciu antybiotykoterapii należy skontaktować się z lekarzem.
Jeżeli antybiotyk zostanie zastosowany, to jak długo powinno trwać leczenie?W leczeniu ostrego bakteryjnego zapalenia zatok antybiotyki są zwykle stosowane przez 10 dni, ale krótsze  5-7 dniowe terapie również mogą być skuteczne.

Tabela 5. Czynniki przemawiające za stosowaniem amoksycyliny z kwasem klawulonowym zamiast samej amoksycyliny we wstępnym leczeniu ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych.

Czynnik

Komentarz

SYTUACJE MOGĄCE ŚWIADCZYĆ O OPORNOŚCI BAKTERII

  1. Antybiotykoterapia w ostatnim miesiącu.
  2. Bliski kontakt  z leczonymi osobami,  pracownicy ochrony zdrowia.
  3. Niepowodzenie terapii pierwszego rzutu.
  4. Pogorszenie mimo stosowania profilaktyki.
  5. Bliski kontakt z dzieckiem w żłobku/przedszkolu.
  6. Palacz lub osoba z otoczenia palacza.
  7. Wysoki odsetek szczepów opornych na danym obszarze.

UMIARKOWANA LUB CIĘŻKA INFEKCJA

  1. Umiarkowane bądź ciężkie objawy infekcji.
  2. Przedłużające się objawy choroby.
  3. Proces zapalny dotyczący zatoki czołowej lub klinowej.
  4. W wywiadach nawracające ostre bakteryjne zapalenia zatok przynosowych.

CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE I INNE CZYNNIKI ZMNIEJSZAJĄCE DŁUGOŚĆ ŻYCIA

  1. Choroby współistniejące np. cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, choroby nerek i wątroby.
  2. Stany chorobowe przebiegające z obniżeniem odporności.
  3. Wiek powyżej 65 r.ż.

Tabela 6. Definicja przewlekłego oraz nawracającego ostrego zapalenia zatok przynosowych

Pojęcie

Definicja

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

WYSTĘPOWANIE PRZEZ CO NAJMNIEJ 12 TYGODNI DWÓCH LUB WIĘCEJ OBJAWÓW:
  • śluzowo-ropna wydzielina z nosa (przednia i/lub tylna)
  • niedrożność nosa (obrzęk)
  • ból –rozpieranie-pełność w twarzy
  • zaburzenia węchu

ORAZ POTWIERDZENIE ZAPALENIA PRZEZ STWIERDZENIE CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z NASTĘPUJĄCYCH:

  • ropny (nieprzejrzysty) śluz lub obrzęk w przewodzie nosowych środkowym lub przednim obszarze sitowia,
  • obecność polipów nosa w jamach nosa lub przewodzie nosowych środkowym i/lub
  • obecność zmian zapalnych błony śluzowej zatok przynosowych w badaniach obrazowych

OSTRE NAWRACAJĄCE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

CO NAJMNIEJ CZTERY EPIZODY OSTREGO ZAPALENIA ZATOK W CIĄGU ROKU BEZ OBJAWÓW ZAPALENIA ZATOK POMIĘDZY EPIZODAMI:

  • każdy epizod spełnia kryteria rozpoznania ostrego zapalenia zatok z Tabeli 4

Tabela 7. Instrukcja dla pacjentów ułatwiająca prawidłowe stosowanie steroidów donosowych.*
  1. Pojemnik z preparatem wstrząsnąć przed użyciem.
  1. Pochylić głowę do przodu, zginając szyję tak by patrzeć na podłogę.
  1. Trzymając pojemnik w lewej dłoni umieścić końcówkę pojemnika w prawym nozdrzu i odwrotnie.
  1. Rozpylać preparat w kierunku kącika oka, nie w kierunku przegrody nosa (występuje po środku nosa) aby zapobiec podrażnieniu i krwawieniu z nosa .
  1. Zmienić ręce i wykonać tę samą czynność dla drugiego nozdrza.
  1. Nie wciągać zbyt mocno preparatu podczas jego rozpylania.

* Adaptacja od Scadding et al. [272]